병원비를 많이 쓴 해에는 돌려받을 돈이 생길 수 있습니다.
건강보험 환급금은 크게 두 갈래로 나뉩니다. 본인부담상한제 초과금과 본인부담금환급금입니다.
제도 내용과 조회·신청 방법을 국민건강보험공단 안내를 근거로 정리했습니다.
본인부담액상한제란
국민건강보험공단은 이 제도를 이렇게 설명합니다.
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위한 제도입니다.
환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과금액을 공단이 부담합니다.
근거는 국민건강보험법 시행령 제19조입니다.
다만 모든 진료비가 포함되지는 않습니다. 제외 항목이 명확히 정해져 있습니다.
- 비급여 항목
- 선별급여
- 전액본인부담
- 임플란트
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 추나요법 본인일부부담금
즉 비급여로 낸 돈은 아무리 많아도 이 제도의 대상이 아닙니다.
이 부분을 오해해 기대와 다른 결과를 보는 경우가 많습니다.
상한액은 소득에 따라 다릅니다
모든 사람에게 같은 금액이 적용되지 않습니다.
건강보험료 수준에 따라 저소득에서 고소득까지 여러 분위로 나눠 상한액을 정합니다.
소득이 낮을수록 상한액이 낮아 환급 가능성이 커지는 구조입니다.
또 하나 유의할 점은 요양병원 입원일수입니다.
2018년부터 하위 분위에서는 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 상한액이 달라집니다.
같은 소득 구간이어도 입원 기간에 따라 적용 금액이 갈리는 셈입니다.
상한액은 해마다 조정되므로 해당 연도 기준을 확인해야 합니다.
상한액 추이로 보는 제도 변화
공단이 공개한 연도별 표를 보면 제도가 어떻게 바뀌어 왔는지 드러납니다.
2009년부터 2013년까지는 구간이 세 단계였습니다. 200만원, 300만원, 400만원이었습니다.
2014년부터 일곱 단계로 세분화됐습니다. 소득 구간을 더 잘게 나눈 것입니다.
이때 최저 구간은 120만원, 최고 구간은 500만원이었습니다.
2018년에는 하위 구간의 상한액이 크게 낮아졌습니다.
1분위 기준으로 전년 122만원에서 80만원으로 조정됐습니다.
저소득층의 의료비 부담을 더 줄이는 방향으로 움직인 셈입니다.
동시에 요양병원 입원일수 120일 초과라는 별도 기준이 도입됐습니다.
장기 입원의 경우 상한액을 다르게 적용하는 구조입니다.
이 흐름을 보면 본인의 소득 분위와 입원 형태를 함께 확인해야 하는 이유가 분명해집니다.
사전급여와 사후급여
적용 방식이 두 가지로 나뉩니다. 언제 정산되는지가 다릅니다.
사전급여는 같은 요양기관에서 진료받은 본인부담금이 기준 금액을 넘는 경우입니다.
환자는 그 금액까지만 부담하고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다.
다만 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용에서 제외됐습니다.
사후급여는 여러 병원과 약국에서 부담한 금액을 합산해 정산하는 방식입니다.
공단은 다음 해 8월말경에 연간 본인부담금을 최종 합산한다고 안내합니다.
합산액이 상한액을 넘으면 그 초과금을 환자에게 돌려줍니다.
즉 올해 쓴 의료비의 환급은 내년 하반기에 이뤄지는 구조입니다.
계산 예시
공단이 제시한 예시를 보면 구조가 명확해집니다.
한 해 동안 여러 병원과 약국에서 본인부담금 770만원을 부담한 경우를 가정합니다.
보험료 수준이 하위 50%이고 요양병원 입원일수가 120일 이상인 조건입니다.
이때 상한액이 211만원이면 770만원에서 211만원을 뺀 559만원이 사후환급금이 됩니다.
다른 예시에서는 본인부담금 550만원에 상한액 81만원을 적용해 469만원이 산출됩니다.
계산 자체는 단순합니다. 실제 부담액에서 상한액을 빼는 방식입니다.
관건은 본인의 상한액이 얼마인지 확인하는 것입니다.
신청 방법
대상자에게는 공단이 지급신청서를 보냅니다.
여기에 진료받은 사람의 인적사항과 받을 계좌를 적어 제출하면 됩니다.
접수 경로는 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편으로 안내됩니다.
인터넷 접수는 공단 누리집의 민원신청 메뉴에서 진행합니다.
미지급금 통합조회 및 신청에서 본인부담상한액 초과금 신청을 선택하는 경로입니다.
본인이 직접 신청하기 어려운 경우에 대한 안내도 있습니다.
치매나 의식불명 등 부득이한 경우 가족 계좌로 신청할 수 있습니다.
다만 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등 추가 증빙서류가 필요합니다.
이 경우 고객센터나 지사에 먼저 문의하도록 안내하고 있습니다.
미리 확인해 두면 좋은 것
신청서를 받고 나서 준비하면 늦어질 수 있습니다. 미리 정리해 두면 수월합니다.
- 본인 명의 계좌번호
- 해당 연도에 낸 건강보험료 수준
- 요양병원 입원 기록과 입원일수
- 진료비 영수증 보관 여부
- 공단 누리집 로그인 수단
진료비 영수증은 급여와 비급여가 구분돼 표기됩니다.
이 구분을 보면 상한제 대상 금액이 얼마인지 대략 가늠할 수 있습니다.
주소나 연락처가 바뀐 경우 공단에 변경 신고를 해 두는 편이 좋습니다.
지급신청서가 우편으로 발송되기 때문입니다.
안내를 받지 못했더라도 누리집에서 직접 조회할 수 있습니다.
문의는 고객센터 1577-1000으로 할 수 있습니다.
본인부담금환급금은 별개입니다
이름이 비슷해 혼동되는 다른 제도가 있습니다.
본인부담금환급금은 국민건강보험법 제47조에 근거한 항목입니다.
진료비가 과다하게 청구된 사실이 확인되었을 때 돌려주는 성격입니다.
상한제 초과금이 ‘많이 써서 돌려받는 것’이라면 이쪽은 ‘잘못 낸 것을 돌려받는 것’에 가깝습니다.
두 항목 모두 공단 누리집의 미지급금 통합조회에서 함께 확인할 수 있습니다.
다른 미청구 자산도 함께 점검하려면 숨은 보험금 조회 방법을 참고할 수 있습니다.
실손보험과의 관계
실손보험에 가입한 경우 두 제도가 겹치는지 궁금해집니다.
본인부담상한제는 건강보험 급여 항목의 본인부담금을 대상으로 합니다.
실손보험은 급여와 비급여를 함께 다루되 약관에 따라 보장 범위가 정해집니다.
공단에서 상한제로 돌려받은 금액이 있으면 보험금 산정에 반영되는 구조인 경우가 있습니다.
중복 보상을 막기 위한 장치로, 구체적인 처리 방식은 가입한 약관에 따라 다릅니다.
따라서 두 절차가 겹치는 해에는 보험사에 확인해 두는 편이 정확합니다.
실손보험 청구 절차는 실손보험 청구 방법에 정리해 두었습니다.
의료비 부담이 큰 경우에는 재난적의료비 지원 사업도 별도로 운영되고 있습니다.
요건과 지원 범위는 공단 안내에서 확인할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
비급여 진료비도 환급 대상인가요?
비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 입원료 등은 제외된다고 명시돼 있습니다.
언제 돌려받나요?
사후급여는 다음 해 8월말경에 연간 본인부담금을 합산해 처리한다고 안내됩니다.
신청하지 않으면 못 받나요?
대상자에게 지급신청서가 발송되며, 계좌를 기재해 신청해야 지급됩니다.
가족이 대신 신청할 수 있나요?
치매나 의식불명 등 부득이한 경우 가능하지만 진단서, 가족관계 증명서, 위임장이 필요합니다.
실손보험을 받으면 상한제 환급이 줄어드나요?
중복 보상을 막기 위해 보험금 산정에 반영되는 경우가 있습니다. 처리 방식은 가입 약관에 따라 다릅니다.
요양병원에 오래 입원하면 달라지나요?
2018년부터 하위 분위에서는 입원일수 120일 초과 여부에 따라 상한액이 다르게 적용됩니다.
마치며
건강보험 환급금의 핵심은 본인부담상한제 초과금입니다.
상한액은 소득 분위와 요양병원 입원일수에 따라 달라집니다.
비급여는 대상에서 제외되며, 사후급여는 다음 해 8월말경에 정산됩니다.
상한액 기준은 매년 조정되므로 본문에 링크된 공단 안내에서 최신 내용을 확인해 주시기 바랍니다.
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